行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿请求人：———————————————————————————————。

赔偿请求人因___________(行政机关或行政机关工作人员)于______年____月____日对_________（受害人）违法实施___________(行为)，现请求国家赔偿。

赔偿请求：

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事实和理由：

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此致

____________（赔偿义务机关)

赔偿请求人：（签名或盖章）

                                                          年  月  日