行政复议申请书

行政复议申请书

申请人：————————————————————————————————－。

被申请人：————————————————————————————————。

申请人因不服被申请人______年____月____日作出的­­­——具体行政行为，向________（受理该复议的机关名称）提出复议申请，请求——（具体复议请求）。

事实与理由：

———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。

此致

_______________（受理该复议的行政机关）

附：1. 本申请书副本____份；

2. 证据____份。

申请人（签名或盖章）

年  月  日