支付令申请书
申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
被申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。
申请事项 (请求海事法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付一定数额的钱金或者有价证券。)
事实与理由 (具体说明申请人与被申请人之间形成债权债务关系经过、依据和要求支付的原因等。)
此致
中华人民共和国××海事法院
附：……(有关证据材料)
申请人 (签章)
××××年×月××日
