设立海事赔偿责任限制基金申请书

设立海事赔偿责任限制基金申请书

申请人……(写明姓名或名称、住所地等基本情况)。

    请求事项……(要求设立海事赔偿责任限制基金的数额)。

    请求理由：本申请人所属(或承租、经营、承保)的……(写明船籍、船名等船舶基本情

况)，于××××年××月××日××时××分在……(写明港口或海域名称及其经纬度)发

生海损事故(或申请人是救助人的，写成“本申请人于××××年××月××日××时××

分在……〈写明港口或海域名称及其经纬度〉在救助……〈写明船籍、船名等船舶基本情况

〉时发生海损事故”)，已给下列利害关系人造成经济损失：……(写明已知的利害关系人的

名称、地址和通讯方法)

    根据《中华人民共和国海事诉论特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立海事赔

偿责任限制基金申请。

    此致

中华人民共和国。××海事法院

附：……(相关证据材料)

申请人 (签章)

××××年×月××日