立案监督请求书

立案监督请求书

请求人（刑事案件受害人或其法定代理人、近亲属）：_________

请求人________对________公安局________年______月_____日（    ）___字第________号决定，向贵院提出立案监督请求。

    事实和理由：

    ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————－。

    此致

____________人民检察院

附：证据目录及公安机关不予立案决定书

请求人（签名）

年  月  日

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